Холестаз – что это? Симптомы. Причины. Лечение

Что такое холестаз и его виды

Холестаз – это патологический процесс, который характеризуется нарушением синтеза и вывода желчи, что препятствует ее попаданию в 12-перстную кишку. Такое аномальное явление провоцирует застой желчи и вызывает ряд неприятных симптомов.

Холестаз также принято определять как «синдром холестаза». Морфологами названием данного заболевания определяется наличие в гепатоцитах и в гипертрофированных клетках Купера желчи (клеточный билирубиностаз), что в частности проявляется в виде небольших капель желчи, сосредоточенных в области расширенных каналикулов (каналикулярный билирубиностаз).

В случае с внепеченочным холестазом расположение желчи сосредоточено в области междольковых расширенных желчных протоков (что определяет дуктулярный холестаз), а также в паренхиме печени, где желчь имеет вид так называемых «желчных озер».

Причины возникновения

Причины появления рассматриваемого нами заболевания крайне многообразны. Важная роль при рассмотрении развития холестаза определена для желчных кислот, для которых свойственны поверхностно-активные особенности в крайней степени выраженности их проявлений.

Именно желчные кислоты провоцируют клеточные повреждения печени при одновременном усилении холестаза. Токсичность желчных кислот определяется исходя из степени их липофильности и гидрофобности.

В целом синдром холестаза может встречаться в самых различных состояниях, каждое из которых можно определить в одну из двух групп нарушений:

  • Нарушения, связанные с образованием желчи:
    • Алкогольное поражение печени;
    • Вирусное поражение печени;
    • Токсическое поражение печени;
    • Медикаментозное поражение печени;
    • Доброкачественная форма рецидивирующего холестаза;
    • Нарушения в кишечной микроэкологии;
    • Цирроз печени;
    • Холестаз беременных;
    • Бактериальные инфекции;
    • Эндотоксемия.
  • Нарушения, связанные с током желчи:

Холестазом называется нарушение синтеза, секреции и оттока желчи. Это вовсе не аналог желтухи, поскольку не отмечаются нарушения в выделении билирубина. Другими словами имеет место недостаточное выделение компонентов желчи, однако не всех, а некоторых.

Формы холестаза:

  • парциальный холестаз — отличается уменьшением объема секретируемой желчи;
  • диссоциированный холестаз — характеризуется задержкой только отдельных компонентов желчи;
  • тотальный холестаз — проявляется нарушением поступления желчи в двенадцатиперстную кишку.

По этиологическому принципу холестаз подразделяется на внутрипеченочный и внепеченочный:

  • внепеченочный холестаз — проявляется нарушениями оттока желчи из-за механических факторов; в этом случае препятствие оттоку желчи находится в области крупных внутри- и/или внепеченочных желчных ходов; диагностика оказывается доступной посредством эндоскопической ультрасонографии, чреспеченочной и ретроградной холангиографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии;
  • внутрипеченочный холестаз в зависимости от уровня повреждения может быть классифицирован на внутридольковый (печеночно-канальцевый) и междольковый (протоковый).

Клиническая картина холестаза характеризуется функциональными, клиническими, лабораторными и гистологическими критериями:

  • клинические критерии — общие для всех форм холестаза и включают потемнение мочи, посветление кала, зуд кожи и желтуху;
  • биохимические критерии — связаны с накоплением в сыворотке крови веществ, обычно экстрагируемых с желчью (прямая фракция билирубин, желчные кислоты, индикаторные ферменты холестаза), трансаминазы сыворотки могут быть нормальными, умеренно или значительно повышенными;
  • гистологические критерии — накопление желчных пигментов в гепатоцитах и/или желчных тромбов в канальцах, в портальных трактах возможно наличие эозинофилов.

Внутридольковый холестаз вызывается недостаточной секрецией желчи клетками печени и желчными канальцами из-за повреждений клеточных органелл. Может наблюдаться при всех заболеваниях, связанных с повреждением клеток печени:

  • гепатитах (лекарственных, токсических, вирусных, алкогольных),
  • рецидивирующем холестазе беременных,
  • наследственных и метаболических заболеваниях с дефектами клеточных органелл и ферментных систем.

В развитии внутридолькового холестаза существенную роль играют повреждения цитоскелета гепатоцитов, в том числе с разрушением микротрубочек, увеличением количества промежуточных филаментов, разрушением микрофиламентов в периканаликулярной области гепатоцитов.

Разрушение цитоскелета гепатоцитов происходит под воздействием вирусов, цитокинов. Другой механизм — нарушенный внутриклеточный транспорт везикул, зависящий от состояния микротрубочек.

Подавление движения везикул ведет к снижению количества функционирующих транспортеров на канальцевой мембране, тем самым способствуя холестазу.

Междольковый холестаз связан с деструкцией и сокращением малых междольковых желчных протоков. Наблюдается при обструктивно-воспалительном процессе в портальных полях:

  • гранулематозах,
  • инфильтративно-воспалительных или неопластических процессах в портальных полях с деструкцией дуктул:
    • первичный билиарный цирроз,
    • болезнь Кароли,
    • саркоидоз,
    • туберкулез,
    • лимфогранулематоз и др.

Причиной междолькового холестаза могут быть врожденные заболевания:

  • детская обструктивная холангиопатия,
  • кистозный фиброз,
  • альфа1-антитрипсиновая недостаточность.

При внутрипеченочном холестазе снижение текучести мембраны ведет к уменьшению активности Na /K АТФазного насоса, локализованного на базолатеральной мембране гепатоцитов. Эта транспортная система может изменяться под влиянием бактериальных токсинов.

Вследствие этого изменяется электрохимический потенциал мембраны, что приводит к нарушению натрийзависимого транспорта желчных кислот.

Внепеченочный холестаз (частичный или полный) связан с внутрипротоковым препятствием току желчи:

  • камнем,
  • аденокарциномой,
  • доброкачественной опухолью (редко),
  • сдавливанием протоков опухолью (особенно в области ворот печени),
  • острым или хроническим панкреатитом,
  • опухолью головки поджелудочной железы,
  • воспалением с развитием стриктуры и склероза внепеченочных желчных ходов,
  • заболеваниями двенадцатиперстной кишки (стенозом сфинктера, стенозом и опухолью большого дуоденального сосочка, опухолью двенадцатиперстной кишки, дивертикулом двенадцатиперстной кишки).

Для появления и развития холестатического синдрома может быть масса причин, но все их можно распределить на 2 группы – процессы, протекающие в печени, результатом которых является нарушение синтеза желчной жидкости и нарушение отдачи ее желчным пузырем.

К 1-й группе можно отнести:

  • гепатиты вирусного генезиса;
  • алкогольные интоксикации печени;
  • интоксикации ядами;
  • отравления тяжелыми металлами;
  • врожденные наследственно обусловленные метаболические патологии;
  • тяжелое отравление печени медикаментами;
  • сепсис;
  • тяжелая сердечная недостаточность;
  • билиарный цирроз;
  • эндокринные заболевания;
  • бактериальные инфекции;
  • хромосомные сбои;
  • описторхоз (глистная инвазия).

Ко 2-й группе причин, провоцирующих холестаз, относятся заболевания желчного пузыря или желчевыводящих путей:

  • желчекаменная болезнь;
  • стриктуры или атрезия холедоха;
  • опухоли поджелудочной железы или желчных путей;
  • киста холедоха;
  • склерозирующий холангит;
  • дискенезия путей, выводящих желчь.

Вообще, любое заболевание печени или биллиарной системы может протекать совместно с холестазом.

Классификация холестаза

·  функциональный холестаз (снижается уровень желчного канальцевого тока, билирубина и желчных кислот, печёночная экскреция воды);

·  морфологический (накопление в гепатоцитах и желчных протоках компонентов желчи);

·  клинический холестаз (задержка желчных компонентов в крови).

В зависимости от наличия желтухи или её отсутствия выделяют желтушный и безжелтушный холестаз.

По течению патологического процесса выделяют острый и хронический холестаз.

По механизму развития холестаз бывает парциальным (уменьшается объём выделяемой желчи), диссоциативным (задержка выделения некоторых компонентов желчи) и тотальным (нарушение выделения желчи в двенадцатиперстную кишку).

Холестаз также может протекать с цитолизом или без него.

Холестаз в зависимости от локализации может быть 2 типов: внутрипеченочным и внепеченочным (когда желчь застаивается соответственно внутри и вне печени).

Причины развития заболевания

Этиология холестаза внутрипеченочной формы достаточно разнообразна. В его развитии большую роль играют желчные кислоты, обладающие ярко проявленными поверхностноактивными свойствами. Токсичность кислот зависит от уровня их липофильности и, соответственно этому показателю, гидрофобности.

Попадая в печень, они вызывают повреждение гепатоцитов, большей частью их митохондрий, блокируя в клетках процессы дыхания и способность окислять жирные кислоты. В результате сильного повреждения гепатоциты гибнут.

Таким образом, желчные кислоты активизируют и одновременно усиливают выраженность холестаза. При холестазе также может поражаться эпителий протоков, по которым протекает «поврежденная» желчь.

Лечение холестаза во время беременности

Во время беременности женщинам иногда приходится сталкиваться с так называемой желтухой беременных, в 25-50% случаев которой имеет место внутрипеченочный холестаз. Его этиология на сегодняшний день остается не до конца изученной, но установлена определенная роль наследственной предрасположенности к реакции на сверхвыработку эстрогенов.

Диагностика ВХБ, как правило, не вызывает больших затруднений, особенно при наличии анамнестических данных о рецидивирующем характере холестаза или наследственной предрасположенности.

Развивается холестаз беременных обычно ближе к третьему триместру (реже во втором). Клинические проявления нарастают с приближением родов, а по прошествии таковых — исчезают.

Прогноз состояния благоприятный, однако увеличивается частота преждевременных родов. В связи с нарушением всасывания витамина К возможна гипопротромбинемия и увеличение риска послеродовых кровотечений.

Врачу рекомендуется провести дифференциальную диагностику внутрипеченочного холестаза беременных с дебютом латентно протекавшего и дебютировавшего при беременности заболевания печени.

Это может быть первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит и даже хронический гепатит с синдромом холестаза. Нередко диагноз ХЗП может быть установлен лишь после разрешения беременности на основании нехарактерного для ВХБ сохранения клинических и лабораторных признаков холестаза и на основании морфологического исследования печени.

Симптомы холестаза

Холестаз имеет как явные специфические симптомы, так и признаки, присущие многим другим болезням. Заболевание как правило, не имеет скрытого периода течения и проявляется вскоре после начала патологических изменений в организме.

·  кожный зуд, усиливающийся ночью, уменьшающийся днём (долгое время может быть единственным симптомом холестаза);

·  ксантелазмы (небольшого размера образования желтовато-коричневатого цвета на веках, чаще симметрично расположенные);

·  ксантомы (образования по типу ксантелазм – небольшие желтоватые образования, но располагающиеся на спине, груди, локтях);

·  мацерация кожных покровов, а также гнойничковые высыпания при вторичном инфицировании расчёсов);

·  гиперпигментация кожи;

Диагностика болезни

·  общий клинический анализ крови (анемия, лейкоцитоз);

·  биохимический анализ крови (определяется повышение уровня прямого билирубина, желчных кислот, активности щелочной фосфатазы, уровня холестерина, активности лейцинаминопептидазы, ГГТ, 5-нуклеозидазы);

·  анализ мочи (обнаруживаются желчные пигменты, уробилиноген);

·  ультразвуковое исследование органов брюшной полости (увеличение печени, изменение размеров желчного пузыря, расширение желчных протоков над местом обтурации);

·  ретроградная панкреатохолангиография (оценивается состояние желчных протоков);

·  компьютерная и магнитно-резонансная томографии органов брюшной полости;

·  чрескожная чрезпечёночная холангиография (эндоскопия желчных протоков с контрастированием);

·  биопсия печени с гистологическим исследованием (применяется редко).

Диагностируют холестаз, основываясь на собранном анамнезе пациента и присутствии у него типичной для этого синдрома симптоматики.

В качестве необходимых диагностических процедур применяют пальпацию тех зон, где находится больная печень, желчный пузырь и желчевыводящие пути, а также:

  1. УЗИ, которое позволяет установить, что задержка желчи в желчевыводящих путях вызвана механической преградой (камнем) или же нарушением их функциональности.
  2. Если будет установлено, что желчные протоки сверх нормы расширены, то применяют холангиографию.
  3. При подозрении на то, что у пациента внутрипеченочный холестаз, вызванный опухолью в этом органе, ему может быть назначено проведение биопсии печени. Но для этого должна быть исключена внепеченочная форма холестаза.
  4. В качестве метода установления формы, в которой холестаз проявляется, используют холесцентиграфию с применением в качестве рабочего вещества иминодиуксусной кислоты, меченой радиоактивным элементом технецием. Это дает возможность увидеть, где именно находится патология.

Лабораторная диагностика холестаза заключается в определении уровня билирубина, ЩФ, холестерина и входящих в состав желчи желчных кислот.

Лечение холестаза

Для того чтобы избавиться от холестаза в первую очередь стоит устранить причины, его спровоцировавшие – выведение камней, деинтоксикация организма и др. Дополнительно проводится борьба с симптомами недуга.

Повысить эффективность лечения сможет соблюдение специальной диеты (стол №5), основные принципы которой – отказ от жирной, жаренной и копченой пищи, обогащение рациона свежими овощами и фруктами, клетчаткой, молокопродуктами с низким процентом жирности и кашами.

В список «табу» продуктов попадают алкогольные напитки, шоколад, сладости и выпечка, маринованные продукты, приправы (горчица, хрен, майонез), жирные сорта мяса и рыбы, кофе, чай, газированная вода.

Дополнительные методики лечения:

  • Устранение кожного зуда, для чего может использоваться Сертралин (57-100 мг один раз в день) или Холестирамин (четыре раза в сутки по 4 грамма).
  • Проведение физиотерапевтических процедур, например, ультрафиолетовое облучение кожи, что также поможет предотвратить зуд.
  • Прием витамина К, который снижает геморрагический синдром и предотвращает появление кровотечений. Прием кальция и витамина D3, чтобы избежать остеопороза.
  • холестаз-при-беременности3-300x217Прием препаратов, действие которых направлено на улучшение состояния печени и выведение токсических веществ из организма. Часто врачи рекомендуют прием урсодезоксихолиевой кислоты (Урсохол или Урсосан) по 15 мг на 1 кг тела перед сном. Такое лечение весьма длительное, но в результате оказывает хороший эффект. Дополнительно назначаются гепатопротекторы, например, Гепрал.
  • Прием глюкокортикостероидов (Медрол, Солюмедрол или Метилпред). Принимаются препараты утром натощак, а дозировка подбирается в каждом случае индивидуально.
  • Экстракорпоральная детоксикация применяется для удаления токсических веществ из кровотока.
  • В некоторых случаях показано оперативное вмешательство с целью удаления камней или новообразования на органе.

Внутрипеченочная форма заболевания указывает на эффективность этиотропной терапии. То есть, это подразумевает специфическое лечение, ориентированное на устранение тех причин, которые вызвали конкретно рассматриваемое заболевание.

Это может подразумевать удаление камня, дегельминтизацию, резекцию опухоли и т.д. На основании ряда исследований определена высокая степень эффективности использования в лечении урсодезоксихолевой кислоты в случае с холестазом при актуальном биллиарном циррозе, а также склерозирующем первичном холангите, алкогольном заболевании печени и т.д..

Лечение холестатического синдрома заключается в устранении его причины, то есть лечения основного заболевания (лечение опухолей, удаление камней, дегельминтизация и др.). Возможно также применение урсодезоксихолевой кислоты (урсосан), холестирамина, плазмафереза и т.п. Назначается также специальная диета со сниженным содержанием нейтральных жиров.

Лечение холестаза проводится комплексно, с учетом анамнеза заболевания. по преодолению холеостаза сохраняется необходимость продолжать лечение основного заболевания, чтобы избежать других его осложнений и рецидива холестаза.

Этиотропное лечение показано при установлении причинного фактора. В зависимости от уровня развития внутрипеченочного холестаза показана патогенетическая терапия.

При снижении проницаемости базолатеральной и/или каналикулярной мембраны, а также при ингибировании Na , К , АТФазы, других мембранных переносчиков показано использование гептрала.

В его основе активное вещество, которое входит в состав тканей и жидких сред организма и участвует в реакциях трансметилирования. Гептрал обладает антидепрессивной и гепатопротективной активностью.

С этой же целью показаны антиоксиданты и метадоксил.

Лечение холестаза рекомендуется проводить в условиях специализированного медицинского учреждения, однако если на определенном этапе у врача нет возражений касательно продолжения лечения на дому, таковое допускается.

Категорически не рекомендуется заниматься самолечением. Необходимо в точности соблюдать все медицинские назначения, а по завершению холестаза приложить усилия для устранения провоцирующих его заболеваний.

  • Гептрал — по 5-10 мл (400-800 мг) в/м или в/в в течение двух недель, а в дальнейшем по 400 мг 2-4 раза в день 1,5-2 месяца;
  • Рифампицин — 300-400 мг/сут в течение 12 недель, поддерживающая доза 50-150 мг/сут;
  • Урсодезоксихолевая кислота — по 10-15 мг/сут внутрь 1 раз в неделю до разрешения холестаза.
  • блокаторно-опиатные рецепторы ЦНС:
    • налмефен — по 580 мг/сут внутривенно,
    • налоксон — по 20 мг/сут внутривенно.

Информация предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу. EUROLAB не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной на портале информации.

Печеночный холестаз лечат методами, направленными на ликвидацию причин, вызвавших этот синдром. Так, например, биллиарный цирроз, холестаз, вызванный алкоголем, склерозирующий холангит успешно лечат применением препаратов на основе урсодезоксихолевой кислоты.

Это вещество – естественная составляющая желчи. Ее доля в составе желчи составляет 1-5% от общей доли желчных кислот.

Еще из лекарственных средств применяют:

  • гепатопротекторы;
  • антибиотики;
  • цитостатики.

Если холестаз вызван камнем или опухолью, то проводят операцию по их удалению, если глистами – дегельминтизацию.

Они выводят его из организма, а при сильной его концентрации — очисткой крови (плазмаферезом). Кроме лечения препаратами, пациентам прописывают диету со снижением употребления в пищу жира до 40 г в сутки. Дополнительно назначают прием синтетических витаминов (К, А, Е, D) и препаратов кальция.

Последствия холестаза

Осложняться холестаз может кровотечениями, остеопорозом, образованием камней в желчном пузыре с развитием холангита, гемеролопией, циррозом печени и печёночной недостаточностью.

Холестаз, который длится только несколько дней, не приводит к необратимым структурным изменениям в печени.

Но все же из-за этого синдрома происходят:

  • гистологические трансформации в желчных капиллярах;
  • образование в них желчных тромбов;
  • повреждения мембран гепатоцитов;
  • исчезновения ворсинок с канакулярных мембран, что приводит к их патологической проницаемости.

В самом же органе отмечаются такие изменения: билирубиностаз, перидуктальный отек, склероз желчных сосудов и инфаркты, воспаления и микроабсцессы. Если холестаз развивается в персистирующей форме и печень воспалена, то патологические изменения становятся необратимыми.

Через некоторое время – месяцы или годы, они становятся причиной развития серьезного неизлечимого заболевания печеночных протоков – биллиарного цирроза.

Следствием долговременного холестаза с течением времени могут стать гиповитаминозы, проявляющиеся такими симптомами:

  • дефицит ретинола (А) – сухостью поверхности кожи, слизистых оболочек и склер, снижением сумеречного зрения;
  • дефицит токоферола (Е) – слабостью мышц;
  • дефицит кальциферола (D) – снижением плотности и прочности костной ткани;
  • дефицит филлохинона (К) – повышенной кровоточивостью.

Но в отличие от прочих болезней печени, холестаз не вызывает сильной слабости и быстрой утомляемости.

Профилактика заболевания

Избежать развития холестаза достаточно просто, необходимо тщательно следить за своим здоровьем и питанием. Прежде всего стоит отказаться от алкоголя, с особой осторожностью относится к медикаментам, которые оказывают негативное воздействие на печень или желчный пузырь, а также вовремя лечить болезни, спровоцированные гельминтами.

Холестаз — это нарушение синтеза и вывода желчи, что тянет за собой ряд негативных симптомов и осложнений. Крайне важно своевременно заметить патологические изменения и начать лечение, а идеальный вариант — избегать всех факторов, которые могут привести к заболеванию.


Отказ от употребления алкогольных напитков, уменьшение количества острой, жирной и жареной пищи в рационе, своевременное лечение заболеваний, приводящих к холестазу.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector